ICS 03.080.01 A 12 DB 12 天 津 市 地 方 标 准 DB12/T 983—2020 养老机构老年人健康档案管理规范 Elderly health archives management specification for senior care organization 2020 - 09 - 30 发布 天津市市场监督管理委员会 2020 - 11 - 01 实施 发 布 DB12/T 983—2020 前 言 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由天津市民政局提出并归口。 本标准起草单位：天津市南开区养老中心、天津市标准化研究院、天津市养老机构协会、天津市养 老院、天津津旅泊泰投资发展有限公司、汇智为民（天津）科技有限公司。 本标准主要起草人：常冠山、金晔、石莉、李雪军、左勇、何媛、孙兆元、习军、辛庆正、赵美焕、 张颖、王丽、郑劼、果植昌、王雨、曹喜军。 I DB12/T 983—2020 养老机构老年人健康档案管理规范 1 范围 本标准规定了养老机构老年人健康档案的档案内容、档案记录、归档与使用及质量控制。 本标准适用于养老机构老年人健康档案的管理和记录。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 35796-2017 养老机构服务质量基本规范 电子病历基本规范（试行） 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 健康档案 health record 医务人员及护理人员对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、 符号、图表及影像等资料的总和。 4 档案内容 4.1 健康档案内容应包括老年人基础信息登记表、老年人生活自理能力评估报告、知情告知书、体检 报告单、护理日志、新入住老年人七日观察记录及其他相关记录。 4.2 老年人基础信息登记表内容应包括养老机构名称、档案号、老年人的基本信息等相关事宜。具体 参照附录 A 表 A.1 执行。 4.3 老年人生活自理能力评估报告内容应包括老年人动态能力评估、老年人日常动态生活活动评估、 老年人精神状况评估、感知觉与沟通评估、社会参与评估、综合评估报告。具体参照附录 A 表 A.2-A.7 执行。 4.4 知情告知书内容应包括老年人姓名、性别、日期、病案号、告知目的、情况说明、可能出现的情 况、代理人意见、老年人或代理人签名等。具体参照附录 A 表 A.8 执行。 4.5 体检报告单内容应包括姓名、体检日期、症状、病史、生活方式、一般状况、脏器功能、辅助检 查、疾病用药情况、健康评价、健康指导及医师签名等。 4.6 护理日志内容宜包括老年人姓名、性别、年龄、档案号、责任护士、责任护理员、生活护理和医 疗护理、突发事件处理以及护理员交接班等。具体参照附录 A 表 A.9、A.10 执行。 4.7 新入住老年人七日观察记录内容包括基本信息、观察描述、七日后的观察总述以及责任护理员等， 具体参照附录 A 表 A.11 执行。 1 DB12/T 983—2020 4.8 医疗机构住院病案首页内容应包括个人基本信息、入院病情、出院诊断及手术记录等。 4.9 医疗机构出院记录内容应包括个人基本信息、入院日期、出院日期、入院情况、健康状况及医疗 情况、出院注意事项等。 5 档案记录 5.1 老年人基础信息登记表、老年人生活自理能力评估报告、知情告知书、护理日志、新入住老年人 七日观察记录及出院总结应由医护人员书写；体检报告由医师书写。实习人员、试用期人员书写的健康 档案，应由有资质的医护人员审阅、修改并签名。 5.2 老年人基础信息登记表应于老年人档案送交档案室归档前填写完成。 5.3 医护人员应于老年人入住养老机构后 24 小时内完成入院健康记录。 5.4 医护人员应于老年人入住养老机构后 8 小时内完成第一次日常观察记录。对于身心健康、病情平 稳的老年人，应每天按时书写一次护理日志，对于身心不适或出现病情变化的老年人，应随时记录，并 写入护理日志。书写护理日志时首先标明记录时间，记录时间应具体到分钟，另起一行记录具体内容。 5.5 入住养老机构时老年人及代理人应签署知情告知书，老年人因自身原因出现突发疾病、病情变化 或出现意外情况，由机构工作人员及时通知代理人，并由机构医护人员实施保护性医疗措施并送医。 5.6 对于新入住的老年人，医护人员应在老年人入住当日完成老年人生活自理能力评估报告，如有需 要 24 小时之内完成体检报告，对已入住的老年人每年至少记录一次体检，并出具体检报告，附在健康 档案中。 5.7 医护人员应于老年人办理退出养老机构当天完成出院总结，由代理人确认后离院。 5.8 健康档案记录应客观、准确、及时、完整、规范。应使用专业术语、文字工整、字迹清晰、易于 识别、表述准确、语句通顺、标点正确。 5.9 健康档案书写过程中出现错字，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.10 健康档案一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 5.11 按照记录形式不同，健康档案可分为纸质健康档案和电子健康档案，电子健康档案参照卫生部门 《电子病历基本规范（试行）》执行。 6 归档与使用 6.1 排序 入住养老机构期间健康档案宜按照以下顺序排列：老年人基础信息登记表、老年人生活自理能力评 估报告、知情告知书、体检报告单、护理日志、新入住老年人七日观察记录及其他相关记录。 6.2 归档 6.2.1 工作人员应及时交接老年人相关记录，档案管理人员及时归档。 6.2.2 档案管理人员应对退出养老机构的老年人健康档案的完整性进行检查，检查合格后及时整理、 归档。 6.2.3 归档后的健康档案应确保资料完整、不缺项。 6.2.4 档案管理人员应按档案号顺序有序归档。档案号应是养老机构为老年人设置的唯一性编码，原 则上同一老年人在同一养老机构多次住院应使用同一档案号。 6.3 借阅 2 DB12/T 983—2020 6.3.1 只有本机构工作人员方可借阅档案，并由借阅人员填写《档案借阅申请表》，参见附录 A.12。 6.3.2 借阅档案应做好借阅登记，阅后及时归还。 6.3.3 借阅人员对借用的档案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散、毁损、复印。 6.4 档案资料提供 6.4.1 老年人本人及代理人可申请复印或拷贝健康档案。 6.4.2 工作人员受理申请时，应要求申请人提供有效身份证明和委托书，并对其进行审核。 6.4.3 档案资料提供应经主管领导签字批准，由档案管理人员负责操作。 6.4.4 档案资料提供内容包括老年人基础信息登记表、健康体检记录、检查报告单、出院总结及法律 规定可以提供的资料。 6.4.5 档案管理人员应做好档案资料提供的相应记录，如资料为复印件，则须加盖印章。 6.4.6 电子档案的拷贝应做好内容登记，并由档案管理人员签字。 6.5 保管 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 6.5.5 6.5.6 6.5.7 6.5.8 老年人入住期间的健康档案应集中、统一保管，并指定专人负责保管，用后归还原处。 老年人退出养老机构后的健康档案应由养老机构妥善保管。 因医疗活动需携带健康档案时，应指定专人负责携带或保管。 老年人在同一养老机构内转区时，应做好健康档案交接，且在当天完成。 健康档案不应涂改、伪造。 工作人员不应泄露老年人档案信息。 档案保管期限按照 GB/T 35796-2017 中 6.1.4 的要求执行。 健康档案销毁应报养老机构主管领导签字审批。 7 质量控制 7.1 医护人员应对本人填报的健康档案进行自查，发现问题及时整改，确保健康档案符合要求。 7.2 相关部门负责人应定期对本部门健康档案进行检查，发现问题及时整改，确保健康档案符合要求， 并确保全部建档。 7.3 档案管理人员应对健康档案进行检查，发现问题及时反馈部门负责人进行整改，确保健康档案合 格。 3 DB12/T 983—2020 附 录 A （资料性附录） 部分健康档案表格 A.1 老年人基础信息登记表 老年人基础信息登记表见表A.1。 表A.1 老年人基础信息登记表 入住房间：南/北_____室 档案编号： 姓名 性别 入住日期 民族 血型 / 身 / 出生日期 身份证号 高 政治面貌 原职业 组织关系 是否转入中心 月收入 文化程度 宗教信仰 户籍所在地 出生地 原住址 同意外出 是 / 同意夜间 是 / 否 巡视 否 健康状况 欠佳□ 餐厅就餐 是 / 否 就餐情况 吸烟 是 / 否 饮酒 护理级别 自理□ 享受医保 城居□ 一般□ 过敏史 良好□ 要点说明 是 / 否 ___级；残疾部位_________ 正常餐 / 碎食 / 流食 / 匀浆膳 饮食习惯 是 / 否 是否识字 睡眠情况 介护二级□ 离休□ 老人电话 是 / 否 残疾证 介助二级□ 城职□ 是 / 否 大病□ 是 / 否 介护三级□ 事业单位□ 外地□ 租房□ 其它□ 情况 入院前的 自有住房□ 独居□ 与子女同居□ 入住原因 生活照料□ 孤独寂寞□ 精神需求□ 房屋搬迁□ 其它□ 婚姻状况 从未结婚□ 已婚□ 丧偶□ 分居□ 离婚□ 即往常见 高血压□ 心脏病□ 糖尿病□ 其它___________________________ 居住情况 疾病 兴趣爱好 歌舞曲艺□ 书法绘画□ 艺术摄影□ 手工编织□ 诗歌朗诵□ 健身运动□ 棋牌□ 代理人信息（至少两名） 姓名 与老人关系 工作单位 联系电话 家庭住址 第一代理人身份证号 月收入 姓名 与老人关系 工作单位 家庭住址 姓名 与老人关系 工作单位 子女人数 联系电话 联系电话 家庭住址 人 注：以上全部为必填项。 其中（子） 人 其中（女） 人 是否全部同意： 代理人签字确认： 4 DB12/T 983—2020 A.2 老年人生活自理能力评估报告 老年人动态能力评估基本信息表见表A.2。 表A.2 老年人动态能力评估基本信息表 评估编号（档案号） 评估日期 年 □接受服务后的常规评估 评估原因 月 日 □状况发生变化后的即时评估 □因评估结果有疑问进行的复评 姓名 性别 出生日期 年 □ 男 月 □ 女 日 身份证号码 社保卡号码 民族 □汉