ICS 11.020 CCS C 07 浙 江 3301 省 杭 州 市 地 方 标 准 DB 3301/T 0368—2022 产科门诊电子病历数据采集与编码规则 2022 - 06 - 30 发布 2022 - 07 - 30 实施 杭州市市场监督管理局  发 布 DB 3301/T 0368—2022 目 次 前言 .................................................................................. II 引言 ................................................................................. III 1 范围 ................................................................................ 1 2 规范性引用文件 ...................................................................... 1 3 术语和定义 .......................................................................... 1 4 业务数据 ............................................................................ 1 5 其它信息管理 ........................................................................ 2 附录 A（规范性） 业务数据主要数据项 ....................................................3 附录 B（规范性） 编码规范 .............................................................23 参考文献 .............................................................................. 45 索引 .................................................................................. 46 I DB 3301/T 0368—2022 前 言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由杭州市卫生健康委员会提出、归口并组织实施。 本文件起草单位：杭州市卫生健康委员会、杭州市妇产科医院（杭州市妇幼保健院）、杭州师范大 学、杭州和乐科技有限公司。 本文件主要起草人：陶晶、朱旭红、何炜、袁贞明、俞凯、孙鹂、张治芬、王武。 II DB 3301/T 0368—2022 引 言 产科门诊电子病历是在符合门诊电子病历规范、国家基本卫生信息系统基本数据集标准(妇幼保健 部分)基础上，增加了产科特色的业务数据集。 III DB 3301/T 0368—2022 产科门诊电子病历数据采集与编码规则 1 范围 本文件规定了产科门诊电子病历的业务数据和编码。 本文件适用于医疗机构产科门诊的电子病历数据采集及分析应用。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 GB/T 2261.1 个人基本信息分类与代码 第1部分：性别代码 GB/T 2261.2 个人基本信息分类与代码 第2部分：婚姻状况代码 GB/T 2659 世界各国和地区名称代码 GB/T 3304 中华人民共和国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 GB/T 4658 学历代码 GB/T 6565 职业分类与代码 GB/T 7408 数据元和交换格式 信息交换 日期和时间表示法 GB/T 11643 公民身份号码 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 产科门诊 obstetric clinic 为孕产妇提供健康检查及分娩服务等诊疗活动设立的门诊。 3.2 电子病历 electr medical record 医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。 4 业务数据 4.1 概述 业务数据包括孕产妇档案、产检记录、产时信息、产后42天健康检查和高危因素管理等，业务数据 主要数据项应符合附录A的规定。同时，数据的采集和分析过程应关注数据安全。 4.2 孕产妇档案 1 DB 3301/T 0368—2022 孕产妇档案数据是在初诊时建立孕产妇保健专项档案时采集的数据，包括：孕产妇基础信息（见A.1）、 孕产妇个人信息（见A.2）、月经史（见A.3）、孕产史（见A.4）、既往史（见A.5）、个人史（见A.6）、 家族史（见A.7）、基础档案管理（见A.8）等。 4.3 产检记录 产检记录数据是孕产妇每次产前检查时采集的数据，包括孕产妇基础信息（见A.1）、症状（见A.9）、 体格检查（见A.10）、辅助检查（见A.11）、评估诊断及处理指导（见A.12）、产检档案管理（见A.13）。 其中孕产妇基础信息同（见A.1）。 4.4 产时信息 产时信息数据是指孕产妇分娩时采集的数据，包括孕产妇基础信息（见A.1）、孕产妇个人信息（见 A.2）、产时孕产妇信息（见A.14）、产时新生儿信息（见A.15）、产时档案管理（见A.16）。 4.5 产后 42 天健康检查 产后42天健康检查数据是指孕产妇分娩后42天～56天到医疗保健机构进行检查时采集的数据，包括 孕产妇基础信息（见A.14）、产后症状（见A.17）、产后体格检查（见A.18）、化验、产后诊断和指导 意见（见A.19）、产后档案管理（见A.20）。 4.6 高危因素管理 高危因素管理数据是孕产妇孕期产检发现的高危因素以及高危评估情况的数据，包括孕产妇基础信 息、高危信息（见A.21）、高危档案管理（见A.22）等。业务数据层次见图1。 图1 5 编码规范 编码规范应符合附录B的规定。 2 业务数据层次图 DB 3301/T 0368—2022 A A 附 录 A （规范性） 业务数据主要数据项 A.1 孕产妇基础信息 包括孕产妇姓名、性别、孕产妇证件类型、证件号等，也是孕产妇的唯一识别标志。孕产妇基础信 息主要数据项见表A.1。 表 A.1 孕产妇基础信息主要数据项 序号 数据项名称 数据类型 数据长度 必填 1 孕产妇姓名 字符 50 是 2 孕产妇证件类型 字符 2 是 规则说明 代码 编码和标准 编码见B.13 若孕产妇证件类型为护照，填 身份证号编码格式见GB/T 3 4 A.2 孕产妇证件号 性别 字符 字符 30 1 是 是 写国别码+护照号（如 11643 CHN12345678） 国别码编码见GB/T 2659 代码 编码见GB/T 2261.1 孕产妇个人信息 包括孕产妇的血型、归属地、地址及地址编码、电话号码、国籍、民族、婚姻状况、文化程度、医 保类别、丈夫信息等个人的一些固定信息。孕产妇个人信息主要数据项见表A.2。 表 A.2 孕产妇个人信息主要数据项 序号 数据项名称 数据类型 数据长度 必填 1 ABO血型 字符 1 代码 编码见B.11 2 RH血型 字符 1 代码 编码见B.12 3 孕产妇归属地 字符 1 代码 编码见B.10 4 是否农业户籍 字符 1 代码 编码见B.2 是 规则说明 编码和标准 至少填写地址到区一级，至少 是 编码见中华人民共和国行 六位地址编码。若为外国籍， 政区划代码 填写9个0。 5 户籍地址编码 字符 20 6 户籍地址详细 字符 100 孕产妇户籍地其他详细信息 7 产休地址编码 字符 20 若为外国籍，填写9个0。 8 产休地址详细 字符 100 孕产妇产休地其他详细信息 至少填写地址到区一级，至少 9 居(暂)住地址编码 字符 20 10 居(暂)住地址详细 字符 100 11 本人电话 字符 20 是 六位地址编码。若为非杭州户 编码见中华人民共和国行 政区划代码 编码见中华人民共和国行 政区划代码 籍的孕产妇，则该项为必填。 孕产妇所在地其他详细信息 是 3 DB 3301/T 0368—2022 表 A.2 孕产妇个人信息主要数据项（续） 序号 数据项名称 数据类型 数据长度 必填 12 家庭电话 字符 20 13 出生日期 日期 14 国籍 字符 3 是 代码 15 民族 字符 2 是 代码 编码见 GB/T 3304 16 婚姻状况 字符 1 是 代码 编码见 GB/T 2261.2 17 职业类别 字符 3 代码 编码见 GB/T 6565 18 工作单位 字符 50 19 文化程度 字符 2 代码 编码见 GB/T 4658 20 保险类别 字符 2 代码 编码见B.14 21 医保类别 字符 2 代码 编码见B.16 22 丈夫姓名 字符 50 23 丈夫证件类型 字符 2 代码 编码见B.13 是 规则说明 编码和标准 若证件类型为居民身份证则 编码见GB/T 7408日期表示 根据身份证号码自动生成 法yyyy-mm-dd 编码见 GB/T 2659世界各 国和地区名称代码 是 若丈夫证件类型为护照，填写 24 丈夫证件号 字符 30 国 别 码 + 护 照 号 （ 如 CHNE12345678） 若丈夫证件类型为居民身份 25 丈夫出生日期 日期 是 证则根据身份证号码自动生 成 26 丈夫建档年龄 整数 27 丈夫电话 字符 20 28 联系人姓名 字符 50 是